IHIグループ健康保険組合

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申請書一覧

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  帳 票 名 PDF Excel 記入例
1 PDF Excel
  • 【増員】
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  • 【減員】
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【必要に応じて以下の書類が必要です】

1-① 【配偶者・子供(義務教育修了以上)用】
被扶養者認定対象者現況届

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1-② 【父母・義父母・兄弟姉妹など用】
被扶養者認定対象者現況届

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1-③ 雇用保険未加入証明書

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1-④ 雇用保険に関する誓約書

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1-⑤ 給与等の収入年間見込額証明書

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2

被保険者証再交付申請書

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  • 【紛失】
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  • 【き損】
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3

被保険者証滅失届

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4

被保険者証記載事項等変更(訂正)届

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5

住所登録(変更)届

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6

任意継続被保険者資格取得申請書

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7 PDF Excel PDF
8

出産手当金請求書

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9

被保険者・家族 療養費支給申請書

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【必要に応じて以下の書類が必要です】

9-① 診療(領収)明細書
医科用、保険証不携帯受診の場合は必要

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9-② 調剤(領収)明細書
保険薬局用、保険証不携帯受診の場合は必要

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10

海外 被保険者・家族 療養費支給申請書

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【以下の書類が必要です】

10-① 医科診療内容明細書、領収明細書(全4ページ)

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10-② 歯科診療内容明細書

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11

被保険者・家族 出産育児一時金兼内払金請求書

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12

被保険者・家族 埋葬料請求書

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13

特定疾病療養受療証交付申請書

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14

健康保険限度額適用認定証交付申請書

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15

証明書交付申請書

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16

傷病原因届(全2ページ)

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17 PDF Excel PDF
※以下の申請書については、健保組合へお問い合わせください。
  書 式 PDF Excel 記入例
18
  • 被保険者・家族 移送承認申請書・移送届
19
  • 被保険者・家族 移送費請求書
20
  • 高額医療費資金貸付申込書
21
  • 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
22
  • 介護保険適用除外届(該当・非該当)

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