【必要に応じて以下の書類が必要です】

1-①　【配偶者・子供（義務教育修了以上）用】
被扶養者認定対象者現況届（全2ページ）

1-②　【父母・義父母・兄弟姉妹など用】
被扶養者認定対象者現況届（全2ページ）

1-③　雇用保険未加入証明書

1-④　被扶養者認定に関する誓約書

1-⑤　給与等の収入年間見込額証明書

1-⑥　直接的必要経費申告書

1-⑦　育児休業等取得時収入見込額証明書（夫婦共同扶養申請時用）

資格確認書滅失届

7-①　任意継続被保険者資格取得申請書

7-②　任意継続被保険者資格喪失申出書

• 傷病手当金（付加金）・延長傷病手当付加金請求書（全2ページ）
• 傷病手当金等の請求手続きについて

出産手当金請求書

被保険者・家族　療養費支給申請書

【必要に応じて以下の書類が必要です】

10-①　診療（領収）明細書
医科用、保険証不携帯受診の場合は必要

10-②　調剤（領収）明細書
保険薬局用、保険証不携帯受診の場合は必要

海外　被保険者・家族　療養費支給申請書

【以下の書類が必要です】

11-①　医科診療内容明細書、領収明細書（全4ページ）

11-②　歯科診療内容明細書

被保険者・家族　出産育児一時金兼内払金請求書

被保険者・家族　埋葬料請求書

特定疾病療養受療証交付申請書

健康保険限度額適用認定証交付申請書

証明書交付申請書

傷病原因届（全2ページ）

• 第三者行為による傷病届（全2ページ）
• 交通事故（第三者による行為）などで健康保険を使うとき
  

19-①　氏名・性別表記に関する申出書（資格確認書利用者用）

19-②　性別・通称名の登録に関する申出書（マイナ保険証利用者用）
※健保組合へお問い合わせください。

• 被保険者・家族　移送承認申請書・移送届

• 被保険者・家族　移送費請求書

• 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書

• 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税世帯用）