申請書一覧

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	帳票名	Excel	記入例
1	被扶養者異動（増員・減員）届被扶養者認定に必要な添付書類被扶養者認定をはずすのに必要な添付書類		【増員】【減員】
	【必要に応じて以下の書類が必要です】 1-①　【配偶者・子供（義務教育修了以上）用】被扶養者認定対象者現況届（全2ページ）
	1-②　【父母・義父母・兄弟姉妹など用】被扶養者認定対象者現況届（全2ページ）
	1-③　雇用保険未加入証明書
	1-④　被扶養者認定に関する誓約書
	1-⑤　給与等の収入年間見込額証明書
	1-⑥　直接的必要経費申告書
	1-⑦　育児休業等取得時収入見込額証明書（夫婦共同扶養申請時用）
2	資格確認書・資格情報のお知らせ（再）交付申請書
3	資格確認書滅失届
4	被保険者証滅失届
5	資格確認書・資格情報のお知らせ記載事項等変更（訂正）届
6	住所登録（変更）届
7	7-①　任意継続被保険者資格取得申請書
7	7-②　任意継続被保険者資格喪失申出書
8	傷病手当金（付加金）・延長傷病手当付加金請求書（全2ページ）傷病手当金等の請求手続きについて
9	出産手当金請求書
10	被保険者・家族　療養費支給申請書
	【必要に応じて以下の書類が必要です】 10-①　診療（領収）明細書医科用、保険証不携帯受診の場合は必要	―	―
	10-②　調剤（領収）明細書保険薬局用、保険証不携帯受診の場合は必要	―	―
11	海外　被保険者・家族　療養費支給申請書
	【以下の書類が必要です】 11-①　医科診療内容明細書、領収明細書（全4ページ）	―	―
	11-②　歯科診療内容明細書	―	―
12	被保険者・家族　出産育児一時金兼内払金請求書
13	被保険者・家族　埋葬料請求書
14	特定疾病療養受療証交付申請書
15	健康保険限度額適用認定証交付申請書
16	証明書交付申請書
17	傷病原因届（全2ページ）
18	第三者行為による傷病届（全2ページ）交通事故（第三者による行為）などで健康保険を使うとき

※以下の申請書については、健保組合へお問い合わせください。
	書　式	PDF	Excel	記入例
19	被保険者・家族　移送承認申請書・移送届	―	―	―
20	被保険者・家族　移送費請求書	―	―	―
21	高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	―	―	―
22	健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税世帯用）	―	―	―
23	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	―	―	―

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