• 被保険者・家族 埋葬料請求書
• 被保険者・家族 埋葬料請求書
• 記入例

事業主証明

• 事業主証明を得ないで請求する場合は、埋葬許可証・死亡診断書・死亡検案書・検視調書のいずれかの写しを添付してください。

• 遺族
• 家族や身近な人がまったくいない場合には、実際に埋葬を行なった方

• 在職中の方
  お勤め先の担当課

• 任意継続（退職後の健康保険）に加入されている方
  〒135－0061
  東京都江東区豊洲三丁目１番１号　豊洲ＩＨＩビル
  ＩＨＩグループ健康保険組合　適用給付Ｇ
  ＴＥＬ　03-6204-8400（代）
  ＦＡＸ　03-6204-8872（代）

• 埋葬費の請求の場合は、死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書を添付してください。
• 扶養家族以外が請求する場合は、故人との続柄が分かる書類（戸籍謄本等）を添付してください。