Salu!　2017.秋no.107

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働く人（被保険者）は毎月の給料や賞与から保険料を健保組合に納め、保険証の交付を受けます。年収などの一定条件を満たした家族（被扶養者）も健保組合に加入できます。健保組合は「レセプトの審査」と「医療機関への健保負担分の支払い」を支払基金に委託しています。記事制作/社会保険診療報酬支払基金 医療費の請求が適正かをチェックしています 　保険証を使って医療機関にかかった場合、窓口で支払う額は原則、医療費の３割（小学校入学前は２割）で済みます。残りの医療費は健保組合が社会保険診療報酬支払基金（支払基金）を通じて医療機関に支払っています。支払基金では、医療機関からの請求内容が適正かどうかを審査しています。皆さま 被保険者（本人）・被扶養者（家族） 医療費の流れ❶保険証を提示し、診療後に自己負担分（一部負担金）を支払います行った診療の内容からレセプト（診療報酬明細書）を作成し、患者には自己負担分（一部負担金）だけを窓口で請求します。 専門家である医師、歯科医師、薬剤師がレセプトの内容を審査します。請求が適正でない場合は、査定（減額）したり、医療機関へレセプトを戻して再提出を求めます。資格喪失後の受診や第三者行為による傷病（交通事故など）ではないか、労災保険に該当していないかなどを確認し、支払基金を経由して、保険料から健保負担分を支払います。医療機関健保組合支払基金レセプトには診療内容が細かく記載されています。診療行為には「点数」が決められており、医療費は点数×10円で計算されます。 ❷レセプトを提出し健保負担分の医療費を請求します❸審査後のレセプトを基に健保負担分を請求します❺自己負担分（一部負担金）を除いた健保負担分を支払います ❹請求に従って健保負担分を支払います保険料を納めます保険証を交付します8